Příjmení a jméno *
Číslo OP *
Bydliště *
Telefon *
Datum narození *
E-mail *
SPZ auta řidiče
Klubová příslušnost
Zdravotní pojišťovna *
Skupina postižení
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Startuji ve výkonnostní skupině*
A
B
C
Doprovod*
Ano
Ne
Strava pro doprovod (oběd 150,-Kč) *
Ano
Ne
Poznámka